то такое
ретинобластома?
Определение
История изучения
Происхождение
Эпидемиология
Формы
Классификация
Определение
Ретинобластома (retinoblastoma) – это злокачественная опухоль сетчатки глаза (ретины).

Ретинобластома (РБ) является наиболее распространенной первичной интраокулярной (внутриглазной) злокачественной опухолью сетчатки. Удельный вес в структуре солидных новообразований у детей в России РБ составляет 7,5%. При этом ретинобластома является истинно детской опухолью и возникает чаще всего у детей до 3-х лет. Примерно в 90-95% случаев РБ диагностируется в возрасте до 5 лет.
Превалирование детей раннего возраста среди больных РБ объясняется тем, что источником развития опухолевых клеток являются незрелые клетки нейроэпителия сетчатки глаза.
Krishna S.M., Yu G-P., Finder P.T. The effect of race on the incidence of retinoblastoma // J. pediatric ophthalm. strabismus. 2009. Vol. 46. № 5. P. 288-293.
Rocha-Bastos R.A., Araújo J.R., Silva R.S. et al. Retinoblastoma: experience of a referral center in the North Region of Portugal // Clinical Ophthalmology. 2014. № 8. P. 993-997.
История изучения ретинобластомы в датах
1567 г.
Впервые зафиксирован и описан случай ретинобластомы (Pawins)
Впервые описан случай двусторонней ретинобластомы (Hayes)
1767 г.
1809 г.
Первое системное описание клинической картины ретинобластомы (Wardrop)
1817 г.
Введено понятие «амавротический кошачий глаз» (Beer)
1821 г.
Опубликован первый семейный случай ретинобластомы (Lerche)
1836 г.
Первое исследование опухоли под микроскопом: установлена связь опухоли с сетчаткой (Langenbeck)
1926 г.
Введено название «ретинобластома» (Верльгоф), которое было официально утверждено Американским офтальмологическим обществом
1971 г.
Выдвинута гипотеза о двухфакторной модели развития злокачественных новообразований «two-hit hypothesis» в ретинальной клетке (Knudson)
1986-1989 гг.
Выделен ген супрессии опухолевого роста - ген RB1 (Friend, Mc Gee)
Происхождение ретинобластомы
Источником развития опухолевых клеток являются незрелые клетки нейроэпителия сетчатки глаза. Ретинобластома имеет нейроэктодермальное происхождение и возникает вследствие злокачественной трансформации эмбриональной ретины.
Внутреннее строение глаза
Глаза начинают развиваться задолго до рождения ребенка. На ранних стадиях развития эмбриональные клетки глаза, называемые ретинобластами, размножаются, чтобы сформировать новые клетки и заполнить ими сетчатку. В норме эти эмбриональные клетки созревают и образуют нормальные клетки сетчатки, но нарушения в процессе их развития могут привести к тому, что клетки начнут бесконтрольно делиться, образуя опухоль.
Генетической причиной такого нарушения является мутация в длинном плече хромосомы 13q14, где локализуется ген RB1. Нормальный ген RB1 помогает удержать клетки от неконтролируемого роста, но мутация в гене мешает им работать так, как должно. В зависимости от того, когда и где происходит изменение в гене RB1, возникают 2 различные формы ретинобластомы: наследственная и спорадическая (ненаследственная) формы.
3Д-симуляция ретинобластомы
Эпидемиология
Распространенность
На долю ретинобластомы приходится 2,5-4,5% всех злокачественных новообразований у детей до 15 лет. Ретинобластома составляет 14 % у детей до 1 года от числа всех злокачественных опухолей. Распространенность в мире колеблется от 1:10000 до 1: 30000 новорожденных детей. Ежегодно в мире выявляется от 5 000 до 9 000 детей с диагнозом РБ. Ежегодно в России регистрируется 120-150 новых случаев ретинобластомы.

Большинство современных российских и зарубежных специалистов отмечают увеличение в последние годы количества детей с данным заболеванием.
Саакян С.В., 2008; Ушакова Т.Л., 2011; Бровкина А.Ф., 2014; Abramson D.H., 2011, Shields C.L., 2011
Раса
Не отмечено особых различий в расовой принадлежности.
Место проживания
Не отмечено особых различий в эндемичности по определенным регионам и странам.
При этом уровень заболеваемости у городского населения несколько больше, чем у сельского.

Пол
Ретинобластома встречается с одинаковой частотой у девочек и у мальчиков, с небольшим преобладанием мальчиков при спорадических билатеральных формах.
Попов И.А.,2005; Саакян С.В., 2002; Akang E.E., 2000; Abramson D.H., 1999
Возраст
В большинстве случаев ретинобластома развивается в возрасте до 5 лет, т.к. ретинобластома развивается из незрелых клеток нейроэпителия сетчатки и является в основном врожденным заболеванием.

Пик заболеваемости детей с односторонней опухолью приходится на 24-29 мес., при двустороннем поражении – на первые 12 месяцев жизни.

У детей старше 5 лет ретинобластома, которая ввиду сложности диагностики требует особого внимания, встречается намного реже. Первые сведения о РБ у детей старше 5 лет появились в 50-х годах XX столетия, позднее описаны гистологически доказанные случаи у заболевания у детей этой возрастной группы.

Ретинобластома у взрослых (старше 15 лет) встречается очень редко. Впервые такой случай зафиксирован в 1929 г. у 48-летнего мужчины (Verhoeff). В настоящее время в мире насчитывается около 20 случаев ретинобластомы у людей старше 20 лет.

Выживаемость
Не смотря на то, что заболевание является жизнеугрожающим, в настоящее время РБ относится к самым высоко курабельным (излечиваемым) злокачественным заболеваниям у детей при своевременной диагностике и незамедлительном лечении.

Выживаемость в мире составляет: 95-97% в Северной Америке и Европе, в т.ч. в России, 80% в Латинской Америке, 60% в Азии, 30% в Африке (Shields C.L., 2013).
Формы ретинобластомы
I. По объему поражения

Если ретинобластома возникает в одном глазу, то ее называют монокулярной, если поражены оба глаза, – бинокулярной формой РБ.
Распределение моно- и бинокулярных форм ретинобластомы
монокулярная (монолатеральная, односторонняя) РБ составляет более 2\3 от всех случаев – (62-65%)
бинокулярная (билатеральная, двусторонняя, т.е. затронуты оба глаза) РБ встречается реже и составляет 34-38%

Бинокулярная РБ развивается чаще всего метахронно (т.е. не одновременно): один глаз находится в более запущенной стадии, а в другом опухоль имеет меньшие размеры.

Двусторонняя РБ в большинстве случаев носит наследственный характер.

трилатеральная – двусторонняя РБ сочетается с опухолью шишковидной железы, по гистологическому строению аналогичной РБ

Проявление трилатеральной ретинобластомы заключается в развитии внутричерепных опухолей, которые, как правило, развиваются спустя 20 месяцев после диагностики ретинобластомы.
II. По характеру роста РБ

Ретинобластома может иметь один поражающий очаг (солитарный очаг), тогда она называется монофокальной.
Мультифокальная ретинобластома
Если отмечено несколько очагов – мультифокальная (мультицентричная) ретинобластома.
Наиболее часто мультицентричная РБ встречается при двустороннем поражении.
III. По направлению роста РБ

Экзофитный рост ретинобластомы. Опухоль возникает в наружных слоях сетчатки. По мере роста опухоли на сетчатке образуется очаг в виде полупрозрачного облачка, которое постепенно увеличивается и образует гладкий узел бело-серого цвета неравномерной структуры, отслаивающий сетчатку. Дальнейший рост приводит к развитию высокой субтотальной отслойки сетчатки, доходящей до хрусталика, при этом под ее куполом выявляется резко проминирующий узел опухоли, нередко с очагами белой плотной ткани – кальцификатами. При гистологическом исследовании характерным признаком экзофитного роста опухоли является ее инвазия в подлежащую хориоидею и выход за пределы глаза.
Эндофитный рост РБ. При эндофитном росте ретинобластома развивается из клеток, расположенных на внутренней поверхности сетчатки и стекловидного тела глаза. Поверхность опухоли бугристая, структура дольчатая, пронизана собственными новообразованными сосудами, быстро прорастает в стекловидное тело, образуя множество округлых разнокалиберных отсевов, которые плавают в стекловидном теле в виде «стеариновых капель» – от мелких точечных до глыбчатых. Иногда часть «хвоста» отсевов фиксирована к сетчатке. Таким образом, основным отличительным признаком эндофитного роста РБ является наличие отсевов в стекловидном теле.
Смешанный рост РБ. Опухоль сочетает признаки первых двух форм, то есть отмечается наличием клонов опухолевых клеток как наружных, так и во внутренних слоях сетчатки и стекловидного тела.
Диффузный рост РБ. Опухоль пронизывает все слои сетчатки, не формируя крупных узлов и кальцификатов, прорастая в передние отделы глаза и симулируя воспалительные изменения и формируя псевдогипопион.
Для общего прогноза наиболее неблагоприятен экзофитный и смешанный рост опухоли, для возможности проведения органосохраняющего лечения – эндофитный.
Экзофитный рост
Эндофитный рост
Смешанный рост
Диффузный рост
IV. По распространению опухоли

Большинство случаев ретинобластомы диагностируется, когда процесс ограничен пределами глаза (интраокулярная РБ).
Если же опухолевый процесс вышел за пределы глаза и распространился за орбиту или обнаружены метастазы, – такой случай называют экстраокулярной РБ.
Ретиноцитома. Ранее ее расценивали как редкий вариант ретинобластомы с более доброкачественным течением в связи с неполной мутацией гена ретинобластомы. Этот вид опухоли имеет лучший прогноз за счет склонности к самопроизвольной регрессии. В 1982 г. возникло предположение (B.Gallie и соавт.), что данные опухоли следует относить к доброкачественным новообразованиям сетчатки – ретаноцитомам. Однако, несмотря на то, что ретиноцитома по своему клиническому течению и морфологическим признакам отличается от ретинобластомы, ее до сих пор оценивают как доброкачественный вариант ретинобластомы.
Классификация ретинобластомы
Классификация позволяет соотнести отдельный случай РБ со всеми возможными вариантами болезни, и поэтому является одним из главных инструментов для определения тактики лечения и выбора методов лечения.

По мере изучения различных форм РБ и в связи с появлением новым технологий и опыта лечения РБ-классификации постоянно актуализируются и уточняются, также могут появляться новые классификации.

В настоящее время (2021г.) в России применяются 2 базовые международные классификации РБ:

1. Международная классификация ABC (ICRB), предназначенная для анализа интраокулярных форм РБ,

2. Классификационная система TNM, которая разработана для всех видов злокачественных новообразований, – раздел «Ретинобластома».

Классификация АВС (ICRB, Амстердам, 2001)

Международная классификация интраокулярной РБ по системе АВС была предложена в Амстердаме в 2001 году авторским коллективом под руководством Murphee A.L.
Murphree A. L. Intraocular retinoblastoma: the case for a new group classification. Ophthalmology Clinics of North America. VOL. 18, IS.1, P41-53, March, 2005.
DOI:10.1016/J.OHC.2004.11.003
Классификация АВС относится именно к интраокулярным формам ретинобластомы, т.е. когда опухоль находится в пределах глазного яблока и отсутствует ее распространение за пределы глазного яблока.

Цель классификации – определение возможности и видов органосохраняющего лечения в зависимости от групповой принадлежности РБ (группы от А до D).

Классификация включает 5 групп, из которых наиболее благоприятный прогноз имеет группа А, а группа Е имеет наихудший прогноз и в большинстве случаев – показания для энуклеации (удаления глаза).

Групповая принадлежность зависит в первую очередь от размера и месторасположения опухоли, наличия/отсутствия субретинальной жидкости и опухолевых отсевов/обсеменения (внутриглазного метастазирования).

В случае двустороннего поражения, группа определяется для каждого глаза отдельно.

Все иллюстрации, использованные в данной статье, принадлежат архивам НИИ детской онкологии и гематологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России
и ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. ак. С.Н. Фёдорова» Минздрава России
и предоставлены специально для информационного проекта «Ретинобластома Инфо».

При использовании иллюстраций ссылки на данные учреждения и на портал
«Ретинобластома Инфо» обязательны!


Рисунок 1. Глазное дно здорового глаза (правый глаз):
1 - диск зрительного нерва (диаметр ДЗН составляет 1,5 мм),
2 - центральная ямка
1
2
Группа А. Малые интраретинальные опухоли с максимальным размером 3 миллиметра (мм) и менее, расположенные не ближе чем 1,5 мм от диска зрительного нерва (ДЗН) и 3 мм от центральной ямки.

все опухоли имеют размер до 3 мм и менее (в самом большом измерении),

все опухоли ограничены сетчаткой,

все опухоли расположены минимум в 3 мм от центральной ямки и минимум в 1,5 мм от диска зрительного нерва
Рисунок 2. Ретинобластома группы А:
1 - диск зрительного нерва,
2 - центральная ямка,
3 - опухоль
1
2
3
3
Рисунок 3. Ретинобластома группы А:
1 - диск зрительного нерва,
2 - центральная ямка,
3 - опухоль
1
2
3
Рисунок 4. Ретинобластома группы А:
1 - диск зрительного нерва,
2 - опухоль
1
2
2
Группа В. Прочие отдельно лежащие опухоли, ограниченные сетчаткой, с наличием опухоль-ассоциированной субретинальной жидкости, менее чем в 3 мм от основания опухоли, без субретинального опухолевого обсеменения.

все опухоли, ограниченные сетчаткой, но не вошедшие в Группу А,

наличие связанной с опухолью жидкости в субретинальном пространстве, менее чем в 3 мм от опухоли,

отсутствие субретинальных отсевов опухоли.
Рисунок 5. Ретинобластома группы В:
1 - диск зрительного нерва,
2 - опухоль
1
2
Рисунок 6. Ретинобластома группы В:
1 - диск зрительного нерва,
2 - опухоль
1
2
2
Группа С. Дискретные локальные опухоли с локальным опухолевым обсеменением стекловидного тела над опухолью или субретинальным обсеменением менее чем в 3 мм от опухоли, с возможным наличием жидкости в субретинальном пространстве более 3 мм и менее 6 мм от основания опухоли.

отдельно лежащие (дискретные) опухоли;

наличие жидкости в субретинальном пространстве, наблюдавшаяся ранее или имеющаяся на данный момент, занимающая до ¼ площади сетчатки, без признаков обсеменения;

возможно наличие прилежащего к опухолевым очагам обсеменения стекловидного тела;

местное субретинальное обсеменение менее чем в 3 мм (2 диаметра диска) от очага опухоли.

Рисунок 7. Ретинобластома группы С:
1 - диск зрительного нерва,
2 - опухоль,
3 - опухолевые отсевы
1
2
3
Рисунок 8. Ретинобластома группы С:
1 - опухоль,
2 - опухолевые отсевы
1
2
2
Рисунок 9. Ретинобластома группы С:
1 - диск зрительного нерва,
2 - опухоль,
3 - претуморальные отсевы,
4 - субретинальная жидкость
1
2
3
4
3
Группа D. Диффузно распространенная опухоль с наличием крупных опухолевых масс, множественных разнокалиберных опухолевых отсевов в стекловидном теле и/или субретинальном пространстве более чем в 3 мм от опухоли, с наличием субретинальной жидкости более 6 мм от основания опухоли, вплоть до тотальной отслойки сетчатки.

массивная/ые или диффузно распространенная/ые опухоль/опухоли;

жидкость в субретинальном пространстве, наблюдавшаяся ранее или имеющаяся на данный момент, вплоть до полной отслойки сетчатки, без признаков обсеменения;

диффузное или массивное обсеменение стекловидного тела в виде «сальных» отсевов или аваскулярных опухолевых масс;

диффузное обсеменение субретинального пространства, включая субретинальные бляшки или опухолевые узелки

Рисунок 10. Ретинобластома группы D:
1 - опухоль,
2 - опухолевые отсевы.

Эндофитный рост РБ. Массивное поражение стекловидного тела (в том числе отсевами).
1
1
2
2
Рисунок 11. Ретинобластома группы D:
1 - диск зрительного нерва,
2 - опухоль.

Эндофитный рост РБ.
1
2
2
Рисунок 12. Ретинобластома группы D:
1 - диск зрительного нерва,
2 - опухоль,
3
- опухолевые отсевы.

Эндофитный рост РБ. Массивное поражение стекловидного тела (в том числе отсевами).
1
2
3
Рисунок 13. Ретинобластома группы D:
1 - опухоль,
2 - опухолевые отсевы.

Эндофитный рост РБ. Массивное поражение стекловидного тела (в том числе отсевами).

1
2
Рисунок 14. Ретинобластома группы D:
1 - опухоль,
2 - обсеменение субретинального пространства.

Экзофитный рост РБ, диффузное обсеменение субретинального пространства, отслойка сетчатки.
1
2
Группа Е. Наличие какого-либо из следующих факторов неблагоприятного прогноза:

опухоль, прилежащая к хрусталику (рис.15);

опухоль, лежащая кпереди от передней поверхности стекловидного тела, захватывающая цилиарное тело или передний сегмент глаза (рис.16);

диффузная инфильтративная ретинобластома (рис.17);

неоваскулярная глаукома;

непрозрачность стекловидного тела из-за кровоизлияния;

некроз опухоли с асептическим целлюлитом орбиты; фтизис (субатрофия) глаза.

Рисунок 15. Ретинобластома, прилежащая к хрусталику. Высокая отслойка сетчатки достигает задней капсулы хрусталика. Опухоль располагается под отслоенной сетчаткой (данные подтверждены УЗИ-исследованием).
Рисунок 16. Ретинобластома, лежащая кпереди от передней поверхности стекловидного тела. Видна застойная инъекция, высокая отслойка сетчатки достигает задней капсулы хрусталика (косвенные признаки неоваскулярной глаукомы).
Рисунок 17. Диффузная инфильтративная ретинобластома. Инфильтративный рост опухоли в слоях сетчатки (полное замещение сетчатки опухолью).
1 - эндофитный компонент опухоли.
1
Классификация TNM
Издание на русском языке: TNM: Классификация злокачественных опухолей / Перевод изд. TNM Classification of Malignant Tumours, 81*1 ed. Под ред. Дж.Д. Брайерли и др.; пер. с англ. и научн. ред. Е.А. Дубовой, К.А. Павлова. 2-е изд. на русском языке. М.: Логосфера, 2018.
Система TNM (аббр. Tumor, Nodus, Metastasis) разработана в 1943-1952 гг. Пьером Денуа (P. Denoix) для классификации злокачественных новообразований, утверждена Международным противораковым союзом (Union for International Cancer Control, UICC) и одобрена Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ, WHO).

В 2021 году актуальной для РБ является 8-ая редакция TNM классификации от 2017 г.
В основе системы TNM лежат 3 компонента:

T (лат. tumor – опухоль) – распространённость первичной опухоли;

N (лат. nodus – узел) – наличие/отсутствие и распространённость метастазов в регионарных лимфатических узлах;

M (греч. μετάστασις – перемещение) – наличие или отсутствие отдалённых метастазов.


Цифра рядом с компонентом указывает на степень тяжести признака:


T0, T1, T2, T3, T4.

N0, N1, N2, N3.

M0, M1.

Ретинобластома включена в классификацию TNM в раздел «Опухоли глаза и придаточного аппарата» (Oftalmic tumours), в которую вошли: карцинома конъюнктивы, меланома конъюнктивы, меланома сосудистой оболочки глаза, ретинобластома, саркома глазницы, карцинома слезной железы.

TNM система, разработанная для ретинобластомы, отражает как внутриглазное распространение опухоли, так и регионарное и отдаленное метастазирование.

При оценке билатеральных опухолей степень поражения каждого глаза классифицируется отдельно.

Классификация не применима при полной спонтанной регрессии опухоли.

Обязательно гистологическое подтверждение диагноза при энуклеации.

Клиническая классификация TNM (cTNM) публикуется на основе клинических рекомендаций КР 71/1 «Интраокулярная ретинобластома» (утверждены Министерством здравоохранения Российской Федерации, 2020)

Стадирование на основе клинической классификации TNM (cTNM) основано на данных, полученных до начала лечения: по результатам физикального осмотра, инструментальных обследований (УЗИ, МРТ, R-cam и др.) и лабораторных исследований.

Патоморфологическая классификация (pTNM) определяется после хирургического вмешательства и морфологического исследования удаленного материала (биопсия, имунонистохимическое и молекулярно-генетическое исследования), она предоставляет дополнительные данные для оценки прогноза и конечных результатов, а также дополнительной адьювантной терапии.

После определения категорий T, N, M и/или pT, pN и pM их группируют по стадиям заболевания. Стадии устанавливаются единожды и должны оставаться неизменными в медицинской документации.

Made on
Tilda