Ретинобластома (retinoblastoma) – это злокачественная опухоль сетчатки глаза (ретины).

Ретинобластома (РБ) является наиболее распространенной первичной интраокулярной (внутриглазной) злокачественной опухолью сетчатки. Удельный вес в структуре солидных новообразований у детей в России РБ составляет 7,5%. При этом ретинобластома является истинно детской опухолью и возникает чаще всего у детей до 3-х лет. Примерно в 90-95% случаев РБ диагностируется в возрасте до 5 лет.
Превалирование детей раннего возраста среди больных РБ объясняется тем, что источником развития опухолевых клеток являются незрелые клетки нейроэпителия сетчатки глаза.

1567 г.

Впервые зафиксирован и описан случай ретинобластомы (Pawins)

Впервые описан случай двусторонней ретинобластомы (Hayes)

1767 г.

1809 г.

Первое системное описание клинической картины ретинобластомы (Wardrop)

1817 г.

Введено понятие «амавротический кошачий глаз» (Beer)

1821 г.

Опубликован первый семейный случай ретинобластомы (Lerche)

1836 г.

Первое исследование опухоли под микроскопом: установлена связь опухоли с сетчаткой (Langenbeck)

1926 г.

Введено название «ретинобластома» (Верльгоф), которое было официально утверждено Американским офтальмологическим обществом

1971 г.

Выдвинута гипотеза о двухфакторной модели развития злокачественных новообразований «two-hit hypothesis» в ретинальной клетке (Knudson)

1986-1989 гг.

Выделен ген супрессии опухолевого роста - ген RB1 (Friend, Mc Gee)

История развития различных методов лечения пациентов с интраокулярной РБ

Глаза начинают развиваться задолго до рождения ребенка. На ранних стадиях развития эмбриональные клетки глаза, называемые ретинобластами, размножаются, чтобы сформировать новые клетки и заполнить ими сетчатку. В норме эти эмбриональные клетки созревают и образуют нормальные клетки сетчатки, но нарушения в процессе их развития могут привести к тому, что клетки начнут бесконтрольно делиться, образуя опухоль.

Генетической причиной такого нарушения является мутация в длинном плече хромосомы 13q14, где локализуется ген RB1. Нормальный ген RB1 помогает удержать клетки от неконтролируемого роста, но мутация в гене мешает им работать так, как должно. В зависимости от того, когда и где происходит изменение в гене RB1, возникают 2 различные формы ретинобластомы: наследственная и спорадическая (ненаследственная) формы.

Место проживания
Не отмечено особых различий в эндемичности по определенным регионам и странам.
При этом уровень заболеваемости у городского населения несколько больше, чем у сельского.

Пол
Ретинобластома встречается с одинаковой частотой у девочек и у мальчиков, с небольшим преобладанием мальчиков при спорадических билатеральных формах.

Возраст
В большинстве случаев ретинобластома развивается в возрасте до 5 лет, т.к. ретинобластома развивается из незрелых клеток нейроэпителия сетчатки и является в основном врожденным заболеванием.

Пик заболеваемости детей с односторонней опухолью приходится на 24-29 мес., при двустороннем поражении – на первые 12 месяцев жизни.

У детей старше 5 лет ретинобластома, которая ввиду сложности диагностики требует особого внимания, встречается намного реже. Первые сведения о РБ у детей старше 5 лет появились в 50-х годах XX столетия, позднее описаны гистологически доказанные случаи у заболевания у детей этой возрастной группы.

Ретинобластома у взрослых (старше 15 лет) встречается очень редко. Впервые такой случай зафиксирован в 1929 г. у 48-летнего мужчины (Verhoeff). В настоящее время в мире насчитывается около 20 случаев ретинобластомы у людей старше 20 лет.

Выживаемость
Не смотря на то, что заболевание является жизнеугрожающим, в настоящее время РБ относится к самым высоко курабельным (излечиваемым) злокачественным заболеваниям у детей при своевременной диагностике и незамедлительном лечении.

Выживаемость в мире составляет: 95-97% в Северной Америке и Европе, в т.ч. в России, 80% в Латинской Америке, 60% в Азии, 30% в Африке (Shields C.L., 2013).

I. По объему поражения

Если ретинобластома возникает в одном глазу, то ее называют монокулярной, если поражены оба глаза, – бинокулярной формой РБ.

Ретиноцитома. Ранее ее расценивали как редкий вариант ретинобластомы с более доброкачественным течением в связи с неполной мутацией гена ретинобластомы. Этот вид опухоли имеет лучший прогноз за счет склонности к самопроизвольной регрессии. В 1982 г. возникло предположение (B.Gallie и соавт.), что данные опухоли следует относить к доброкачественным новообразованиям сетчатки – ретаноцитомам. Однако, несмотря на то, что ретиноцитома по своему клиническому течению и морфологическим признакам отличается от ретинобластомы, ее до сих пор оценивают как доброкачественный вариант ретинобластомы.

Классификация позволяет соотнести отдельный случай РБ со всеми возможными вариантами болезни, и поэтому является одним из главных инструментов для определения тактики лечения и выбора методов лечения.

По мере изучения различных форм РБ и в связи с появлением новым технологий и опыта лечения РБ-классификации постоянно актуализируются и уточняются, также могут появляться новые классификации.

В настоящее время (2021г.) в России применяются 2 базовые международные классификации РБ:

1. Международная классификация ABC (ICRB), предназначенная для анализа интраокулярных форм РБ,

2. Классификационная система TNM, которая разработана для всех видов злокачественных новообразований, – раздел «Ретинобластома».

Группа А. Малые интраретинальные опухоли с максимальным размером 3 миллиметра (мм) и менее, расположенные не ближе чем 1,5 мм от диска зрительного нерва (ДЗН) и 3 мм от центральной ямки.

все опухоли имеют размер до 3 мм и менее (в самом большом измерении),

все опухоли ограничены сетчаткой,

все опухоли расположены минимум в 3 мм от центральной ямки и минимум в 1,5 мм от диска зрительного нерва

Группа В. Прочие отдельно лежащие опухоли, ограниченные сетчаткой, с наличием опухоль-ассоциированной субретинальной жидкости, менее чем в 3 мм от основания опухоли, без субретинального опухолевого обсеменения.

все опухоли, ограниченные сетчаткой, но не вошедшие в Группу А,

наличие связанной с опухолью жидкости в субретинальном пространстве, менее чем в 3 мм от опухоли,

отсутствие субретинальных отсевов опухоли.

Группа С. Дискретные локальные опухоли с локальным опухолевым обсеменением стекловидного тела над опухолью или субретинальным обсеменением менее чем в 3 мм от опухоли, с возможным наличием жидкости в субретинальном пространстве более 3 мм и менее 6 мм от основания опухоли.

отдельно лежащие (дискретные) опухоли;

наличие жидкости в субретинальном пространстве, наблюдавшаяся ранее или имеющаяся на данный момент, занимающая до ¼ площади сетчатки, без признаков обсеменения;

возможно наличие прилежащего к опухолевым очагам обсеменения стекловидного тела;

местное субретинальное обсеменение менее чем в 3 мм (2 диаметра диска) от очага опухоли.

Группа D. Диффузно распространенная опухоль с наличием крупных опухолевых масс, множественных разнокалиберных опухолевых отсевов в стекловидном теле и/или субретинальном пространстве более чем в 3 мм от опухоли, с наличием субретинальной жидкости более 6 мм от основания опухоли, вплоть до тотальной отслойки сетчатки.

массивная/ые или диффузно распространенная/ые опухоль/опухоли;

жидкость в субретинальном пространстве, наблюдавшаяся ранее или имеющаяся на данный момент, вплоть до полной отслойки сетчатки, без признаков обсеменения;

диффузное или массивное обсеменение стекловидного тела в виде «сальных» отсевов или аваскулярных опухолевых масс;

диффузное обсеменение субретинального пространства, включая субретинальные бляшки или опухолевые узелки

Группа Е. Наличие какого-либо из следующих факторов неблагоприятного прогноза:

опухоль, прилежащая к хрусталику (рис.15);

опухоль, лежащая кпереди от передней поверхности стекловидного тела, захватывающая цилиарное тело или передний сегмент глаза (рис.16);

диффузная инфильтративная ретинобластома (рис.17);

неоваскулярная глаукома;

непрозрачность стекловидного тела из-за кровоизлияния;

некроз опухоли с асептическим целлюлитом орбиты; фтизис (субатрофия) глаза.

В основе системы TNM лежат 3 компонента:

T (лат. tumor – опухоль) – распространённость первичной опухоли;

N (лат. nodus – узел) – наличие/отсутствие и распространённость метастазов в регионарных лимфатических узлах;

M (греч. μετάστασις – перемещение) – наличие или отсутствие отдалённых метастазов.


Цифра рядом с компонентом указывает на степень тяжести признака:

T0, T1, T2, T3, T4.

N0, N1, N2, N3.

M0, M1.

Ретинобластома включена в классификацию TNM в раздел «Опухоли глаза и придаточного аппарата» (Oftalmic tumours), в которую вошли: карцинома конъюнктивы, меланома конъюнктивы, меланома сосудистой оболочки глаза, ретинобластома, саркома глазницы, карцинома слезной железы.

TNM система, разработанная для ретинобластомы, отражает как внутриглазное распространение опухоли, так и регионарное и отдаленное метастазирование.

При оценке билатеральных опухолей степень поражения каждого глаза классифицируется отдельно.

Классификация не применима при полной спонтанной регрессии опухоли.

Обязательно гистологическое подтверждение диагноза при энуклеации.

Клиническая классификация TNM (cTNM) публикуется на основе клинических рекомендаций КР 71/1 «Интраокулярная ретинобластома» (утверждены Министерством здравоохранения Российской Федерации, 2020)

Стадирование на основе клинической классификации TNM (cTNM) основано на данных, полученных до начала лечения: по результатам физикального осмотра, инструментальных обследований (УЗИ, МРТ, R-cam и др.) и лабораторных исследований.

Патоморфологическая классификация (pTNM) определяется после хирургического вмешательства и морфологического исследования удаленного материала (биопсия, имунонистохимическое и молекулярно-генетическое исследования), она предоставляет дополнительные данные для оценки прогноза и конечных результатов, а также дополнительной адьювантной терапии.

После определения категорий T, N, M и/или pT, pN и pM их группируют по стадиям заболевания. Стадии устанавливаются единожды и должны оставаться неизменными в медицинской документации.